摘要:目的 探讨合并心血管疾病的泌尿系结石手术患者诊治问题。方法 总结2010年1月至2017年6月收治的合并心血管疾病的泌尿系结石手术患者852例的临床资料,完善术前评估和准备,加强围手术期管理,记
大多数前列腺癌患者的病理诊断依赖前列腺穿刺活检。前列腺瘤早期很少有症状,所以任何直肠指诊或PSA升高怀疑有前列腺癌的患者,都推荐前列腺穿刺活检。尽管早期诊断的益处尚有争论,但早期诊断依赖于直肠指诊和PSA的联合应用得到公认。经直肠超声和系统性的穿刺活检是目前对直肠指诊和PSA 升高怀疑有前列腺癌的最好确诊方法。对肿瘤分期的目的是通过判断疾病程度从而尽可能精确地评估预后和指导治疗方祛。通过直肠指诊判断肿瘤局限范围,前列腺穿刺前的血清PSA水平以及肿瘤病理分级都有助于前列腺癌的分期。MRI和核医学显像可以判断淋巴转移情况。没有有效的影像学研究能可靠地判断是否存在前列腺周围器官局部浸润。尽管还没有被常规运用,但对于DRE 、PSA和肿瘤分期高度怀疑有淋巴转移的病例,可以考虑微创的淋巴活检方法(腹腔镜淋巴结摘除术)。(一)前列腺癌的症状由于前列腺癌多起始于远离尿道的前列腺外周带,所以早期前列腺癌常无临床症状。全身症状如骨痛、肾功能减退和贫血常提示局部浸润广泛或远处转移。当肿瘤突入尿道或膀耽颈可引起梗阻症状(排尿等待、尿线无力和间歇排尿等)和下尿路刺激症状(尿频、尿急,夜尿增多等),严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。前列腺癌局部侵犯膀胧三角区如侵犯双侧输尿管开口,可引起肾功能衰竭。局部侵犯射精管可引起血精和射精量的减少。在少部分患者,当肿瘤突破前列腺纤维囊侵犯支配阴茎海绵体的盆丛神经分支时,会出现勃起功能障碍。转移症状包括向躯干和四肢骨骼的转移导致的骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等。肿瘤压迫髂静脉或盆腔淋巴系统会导致下肢水肿。其他少见临床表现包括肿瘤细胞沿输尿管周围淋巴扩散导致的腹膜后纤维化、异位激素分泌导致的副癌综合征和弥散性血管内凝血。尽管患者可能有排尿症状或转移症状提示前列腺癌,但目前80%的前列腺癌患者都是依赖直肠指诊和血清 PSA 异常筛选出来的。由于20世纪80年代以后血清PSA检验的广泛开展,前列腺癌筛选和早期诊断已经发生显著变化。目前依赖临床症状发现的进展性肿瘤的比例在前列腺癌中逐渐下降:在1986一1999年期间,50岁以上男性中,有远处转移的前列腺癌的发病率下降了50%-70%。(二)前列腺癌的诊断临床上大多数前列腺癌患者通过前列腺系统性穿刺活检可以获得组织病理学诊断。然而,最初可疑前列腺癌通常由前列腺直肠指检或血清前列腺特异性抗原(PSA)检查后再确定是否进行前列腺活检。直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。 1.直肠指检(digital rectal examination,DRE) 大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带,DRE对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。考虑到DRE可能影响PSA值,应在PSA抽血后进行DRE。2.前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)检查 PSA作为单一检测指标,与DRE、TRUS(transrectal ultrasonography)比较,具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率,同时可以提高局限性前列腺癌的诊断率和增加前列腺癌根治性治疗的机会。PSA 是激肽释放酶基因家族中的一员,是一种丝氨酸蛋白酶,其基因位于第19号染色体上。PSA是目前用于前列腺癌诊断、分期、监测最重要的肿瘤标记物。血清PSA水平与前列腺癌的病理分期和肿瘤体积直接相关。因为 PSA 受前列腺增生和肿瘤分级的影响,而且PSA水平在不同期肿瘤之间有重叠,因此对于单个病人来说,PSA不能单独用于准确判断疾病进展的程度。另外,良性前列腺增生对血清总PSA水平的贡献约为每克良性增生前列腺组织0.15ng/ml。除外这些干扰因素,80%PSA少于40ng/ml 的患者最终有病理证实为局限性病变。66%PSA介于4.0一10.0ng / ml的患者有局限性病变,超过50%PSA于10.0ng/ml 的患者有包膜外病变。并且PSA超过20ng/ml中的20%和PSA超过50ng/ml中的75%有盆腔淋巴结转移。 (1)PSA检查时机和影响因素:美国泌尿外科学会(AUA)和美国临床肿瘤学会(ASCO)建议50岁以上男性每年应接受例行DRE、PSA检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群,应该从45岁开始进行每年一次的检查。中国台湾地区专家共识,推行美国建议。国内经专家讨论达成共识,对50岁以上有下尿路症状的男性进行常规PSA和DRE检查,对于有前列腺癌家族史的男性人群,应该从45岁开始定期检查、随访。对DRE异常、有临床征象(如骨痛、骨折等)或影像学异常等的男性应进行PSA检查。PSA检测应在前列腺按摩后1周,直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后,射精24小时后,前列腺穿刺1个月后进行。PSA检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。PSA表达受雄激素影响显著。随着青春期黄体生成素和睾酮含量的上升,血清PSA可被检测出, 在低雄激素表达的男性,血清PSA可能表达很低因而无法反映前列腺疾病,包括肿瘤。数据显示肥胖的人血清PSA较低,所以肥胖的前列腺癌患者PSA低,可能肿瘤会被掩盖。除外前列腺癌的情况,血清PSA水平随年龄、种族、前列腺体积变化。在没有前列腺增生的男性,PSA以每年0.04ng/ml在上升,而前列腺增生患者在60一85岁间每年血清PSA上升0.07一0.27ng/ml。代表性的数据显示前列腺体积每增加lml,血清PSA增加4 % , PSA变化中体积和年龄因素各占30%和 5 %。黑人的平均血清PSA高于白人,在校正了体积因素后,黑人的良性前列腺组织能比白人产生更多的血清 PSA,多出的量随年龄有所不同。前列腺疾病(前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎)是影响血清PSA的最主要因素。PSA升高提示着前列腺疾病,但不是所有前列腺疾病患者的血清PSA都升高。此外,血清PSA升高不是癌症的特异指标。血清PSA升高可能由于正常的前列腺屏蔽结构被破坏,导致PSA弥散入前列腺组织和血液中。这可能发生在前列腺疾病(前列腺癌、前列腺增生、前列腺炎)和前列腺操作中(如前列腺按摩、前列腺穿刺、经尿道前列腺切除)。急、慢性前列腺感染和尿潴留都可引起PSA不同程度地升高。应用5α还原酶抑制剂治疗前列腺增生12个月后,大约降低PSA50%,2型同工酶抑制剂和1、2型酶双效抑制剂降低PSA的程度相当。对于应用5α还原酶抑制剂12个月以上的患者,将其所测得PSA乘以2所得的值作为‘真实值”来监测前列腺癌。 (2)PSA结果的判定:目前国内外比较一致的观点是,血清总PSA(tPSA)>4.0ng/ml为异常。对初次PSA异常者建议复查。当tPSA介于4~10ng/ml时,发生前列腺癌的可能性大于25%左右(欧美国家资料)。中国人前列腺癌发病率低,国内一组数据显示血清总PSA 4~10ng/ml时,前列腺癌穿刺阳性率为15.9%。血清PSA受年龄和前列腺大小等因素的影响,我国前列腺增生(BPH)患者年龄特异性tPSA值各年龄段分别为:40~49岁为0~1.5ng/ml,50~59岁为0~3.0ng/ml,60~69岁为0~4.5ng/ml,70~79岁为0~5.5ng/ml,≥80岁为0~8.0ng/ml。这构成了进行前列腺癌判定的灰区,在这一灰区内应参考以下PSA相关变数。 (3)游离PSA (free PSA,fPSA):fPSA和tPSA作为常规同时检测。多数研究表明fPSA是提高tPSA水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。当血清tPSA介于4~10ng/ml时,fPSA水平与前列腺癌的发生率呈负相关。研究表明如患者tPSA在上述范围,fPSA/tPSA<0.1,则该患者发生前列腺癌的可能性高达56%;相反,如fPSA/tPSA>0.25,发生前列腺癌的可能性只有8%。国内推荐fPSA/tPSA>0.16为正常参考值(或临界值)。(4)PSA密度 (PSA density,简称PSAD):即血清总PSA值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出。PSAD正常值<0.15,PSAD有助于区分前列腺增生症和前列腺癌。当患者PSA在正常值高限或轻度增高时,用PSAD可指导医师决定是否进行活检或随访。PSAD可作为临床参考指标之一。 (5)PSA速率 (PSA velocity,简称PSAV):即连续观察血清PSA水平的变化,前列腺癌的PSAV显著高于前列腺增生和正常人。其正常值为<0.75ng/ml/年。如果PSAV>0.75ng/ml/年,应怀疑前列腺癌的可能。PSAV比较适用于PSA值较低的年轻患者。在2年内至少检测3次PSA:PSAV计算公式:[(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)]/2 。3.经直肠超声检查(transrectal ultrasonography, TRUS) 在TRUS引导下在前列腺以及周围组织结构寻找可疑病灶,并能初步判断肿瘤的体积大小。但TRUS对前列腺癌诊断特异性较低,发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死和前列腺萎缩等鉴别。在TRUS引导下进行前列腺的系统性穿刺活检,是前列腺癌诊断的主要方法。4.前列腺穿刺活检 前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。 (1)前列腺穿刺时机:因前列腺穿刺出血影响影像学临床分期。因此,前列腺穿刺活检应在MRI之后,在B超等引导下进行。(2)前列腺穿刺指征1) 直肠指检发现结节,任何PSA值。 2) B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号,任何PSA值。 3) PSA>10ng/ml,任何f/t PSA和PSAD值。4) PSA 4~10ng/ml,f/t PSA异常或PSAD值异常。注:PSA4~10ng/ml,如f/t PSA、PSAD值、影像学正常,应严密随访。 (3)前列腺穿刺针数:系统穿刺活检得到多数医师认可。研究结果表明,10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下,并不明显增加并发症。 (4)重复穿刺:第一次前列腺穿刺阴性结果,在以下1)~4)情况需要重复穿刺[32-34]:1) 第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN。2) PSA>10ng/ml,任何f/t PSA或PSAD。3) PSA 4~10ng/ml,复查f/t PSA或PSAD值异常,或直肠指检或影像学异常。4) PSA 4~10ng/ml,复查f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常。严密随访,每3个月复查PSA。如PSA连续2次>10ng/ml或PSAV>0.75/ml/年,应再穿刺。5) 重复穿刺的时机:2次穿刺间隔时间尚有争议,目前多为1~3个月。6) 重复穿刺次数:对2次穿刺阴性结果,属上述1)~4)情况者,推荐进行2次以上穿刺。7) 如果2次穿刺阴性,并存在前列腺增生导致的严重排尿症状,可行经尿道前列腺切除术,将标本送病理进行系统切片检查。5.前列腺癌的其他影像学检查 (1)计算机断层(CT)检查:CT表现为前列腺明显增大,边缘不规则,内部密度不均匀,可见大小不等的略低密度灶,强化后呈不均匀强化,精囊可增大、不对称及膀胱精囊角消失。CT对早期前列腺癌诊断的敏感性低于磁共振 (MRI),前列腺癌患者进行CT检查的目的主要是协助临床医师进行肿瘤的临床分期。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大,CT的诊断敏感性与MRI相似。 (2)磁共振(MRI/MRS)扫描:MRI表现,T1WI上从呈稍低信号,在T2WI上癌结节信号增高,但仍低于边缘信号;增强扫描后病灶强度强化,精囊受侵时,精囊增大并于T2WI上信号减低MRI检查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官,MRI还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移的病灶。在临床分期上有较重要的作用。磁共振光谱学检查 (magnetic resonance spectroscopy, MRS) 是根据前列腺癌组织中枸橼酸盐、胆碱和肌酐的代谢与前列腺增生和正常组织中的差异呈现出不同的光谱线,在前列腺癌诊断中有一定价值。MRI检查在鉴别前列腺癌与伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断[36]。因此影像学检查TRUS、CT、MRI等在前列腺癌的诊断方面都存在局限性,最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检取得组织学诊断。 (3)前列腺癌的核素检查(ECT):前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3 ~6个月发现骨转移灶,敏感性较高但特异性较差[37]。 一旦前列腺癌诊断成立,建议进行全身骨显像检查[38](特别是在PSA>20,GS评分>7的病例),有助于判断前列腺癌准确的临床分期。6.病理分级 在前列腺癌的病理分级方面,推荐使用Gleason评分系统[39]。前列腺癌组织分为主要分级区和次要分级区,每区的Gleason分值为1~5,Gleason评分是把主要分级区和次要分级区的Gleason分值相加,形成癌组织分级常数。分级标准:Gleason 1:癌肿极为罕见。其边界很清楚,膨胀型生长,几乎不侵犯基质,癌腺泡很简单,多为圆形,中度大小,紧密排列在一起,其胞质和良性上皮细胞胞质极为相近。Gleason 2:癌肿很少见,多发生在前列腺移行区,癌肿边界不很清楚,癌腺泡被基质分开,呈简单圆形,大小可不同,可不规则,疏松排列在一起。Gleason 3:癌肿最常见,多发生在前列腺外周区,最重要的特征是浸润性生长,癌腺泡大小不一,形状各异,核仁大而红,胞质多呈碱性染色。Gleason 4:癌肿分化差,浸润性生长,癌腺泡不规则融合在一起,形成微小乳头状或筛状,核仁大而红,胞质可为碱性或灰色反应。Gleason 5:癌肿分化极差,边界可为规则圆形或不规则状,伴有浸润性生长,生长形式为片状单一细胞型或者粉刺状癌型,伴有坏死,癌细胞核大,核仁大而红,胞质染色可有变化。(三)前列腺癌分期前列腺癌分期的目的是指导选择治疗方法和评价预后。通过DRE、PSA、穿刺活检阳性针数和部位、骨扫描、CT、MRI以及淋巴结切除来明确分期。介绍2002年AJCC的TNM分期系统。⒈T分期表示原发肿瘤的局部情况,主要通过DRE和MRI来确定,前列腺穿刺阳性活检数目和部位、肿瘤病理分级和PSA可协助分期[1-7]。⒉N分期表示淋巴结情况,只有通过淋巴结切除才能准确地了解淋巴结转移情况。N分期对准备采用根治性疗法的患者是重要的,分期低于T2、PSA<20ng/ml和Gleason评分<6的患者淋巴结转移的机会小于10%。⒊ M分期主要针对骨骼转移,骨扫描,MRI、X光检查是主要的检查方法。尤其对病理分化较差(Gleason评分>7)或PSA>20ng/ml的患者,应常规行骨扫描检查[8-11]。前列腺癌TNM分期(AJCC,2002年)(四)前列腺癌危险因素分析根据血清PSA、Gleason 评分和临床分期将前列腺癌分为低、中、高危三类(表Ⅲ-1),以便指导治疗和判断预后 [13]。表Ⅲ-1 前列腺癌低、中、高危评价标准
早期前列腺癌和大多数肿瘤一样,体积很小,几乎没有任何症状,一直潜伏在前列腺内。随后肿瘤会不断发展变大,如同良性前列腺增生一样,也会造成尿道狭窄,从而导致一系列与良性前列腺增生相似的尿频、尿急、尿痛等排尿症状。正是因为如此,这个阶段的前列腺癌与良性前列腺增生很容易混淆。此后前列腺癌会继续增大,最终穿透前列腺表面的包膜,并侵犯周围相邻的器官,症状严重者可能出现急性尿潴留、血尿和尿失禁等。当前列腺癌继续发展,便不断会有肿瘤细胞脱离原来的肿瘤,顺着血液或淋巴液向身体其它器官扩散。骨骼是前列腺癌细胞最常见的转移地点。一旦发生骨转移,就会发生骨骼疼痛,尤以腰部、骶部和髋部的疼痛最为常见。同时病理性骨折的风险也会增高,甚至会发生下肢瘫痪。 当前列腺癌进展到这个阶段时,前列腺癌已属于晚期,目前的医学手段很难达到治愈的目的。
前列腺癌的治疗方法有很多种,但是只有针对患者个体的情况选择不同的治疗方法,才会取得满意的治疗效果,否则不但可能达不到满意的治疗效果,更有可能会延误治疗的时机。对于早期前列腺癌,只要患者的身体可以承受手术治疗,就可以通过根治手术治愈前列腺癌,术后的10年存活率高达90%以上。如果患者无法承受手术,或者患者不愿意接受手术治疗,可以选择放疗,也可以取得不错的疗效。对于晚期前列腺癌,虽然目前没有彻底治愈的医学手段,但这并不表示我们对晚期前列腺癌完全束手无策。前列腺癌的发展也需要雄激素的滋养,如果可以去除雄激素就可以有效治疗前列腺癌。1941年一位美国医学家就是因为提出这种治疗方法而获得诺贝尔医学奖。目前,临床上往往通过阻止体内雄激素活性的发挥,来治疗晚期前列腺癌。然而雄激素去除治疗并不能完全治愈前列腺癌。前列腺癌在雄激素消失后,会像失去了养分的花朵一样逐渐凋谢。但前列腺癌不会完全消失,相反它会慢慢习惯这种没有养分的“严苛”环境,并继续生长。前列腺癌发展到这个阶段,雄激素去除治疗已经失去了效果。此时可以选择放疗、化疗以及中医中药等治疗手段来缓解前列腺癌患者的症状。 值得一提的是,对于那些非常早期的肿瘤,如果患者的年龄已经非常年长,预期寿命比较短,在肿瘤症状不是很明显的情况下,就没有必要让患者接受积极治疗,仅仅定期随访即可。这样既不用担心延误治疗时机,又可以减轻患者的经济负担和避免药物的毒副反应。
前列腺癌的内分泌药物治疗,主要有:黄体生成素释放激素类似物、雌激素和抗雄激素药物。下面将一一道来。(1)黄体生成素释放激素类似物(LHRH-a)黄体生成素释放激素类似物是用于药物去势的。手术去势(切除睾丸)虽然能够迅速、持续地降低体内雄激素至极低水平(即去势水平)。但是手术去势会造成患者心理问题等,故而现在多采用药物去势。已上市的此类药物包括:亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林。根据不同剂型,会要求患者每1、2、3或6个月注射1次。初次注射LHRH-a后,雄激素会逐渐上升,1周后开始下降,至3~4周时达到去势水平。(2)雌激素雌激素能够有效抑制雄激素活性等,最常用的雌激素是乙烯雌酚,可以达到与去势相同的效果,但是由于这种药物在心血管方面的不良反应发生率较高,在临床应用时必须要慎重。(3)抗雄激素药物抗雄激素药物主要有两大类:一类是类固醇类药物,其代表是醋酸甲地孕酮;另一类是非类固醇类药物,主要有比卡鲁胺和氟他胺。抗雄激素药物在体内扮演雄激素的直接竞争对手,当雄激素想要进入前列腺的细胞内发挥作用,它就会抢先一步占住雄激素的“工作岗位”,让雄激素在前列腺内无用武之地。上面简单介绍了治疗前列腺癌的内分泌药物,其他还有化学治疗、免疫治疗、骨痛治疗的药物等等。但是具体选择什么药物,按照什么方案治疗,医师都会根据每个患者的实际病情,来制定最适合的个体化治疗方案。
前列腺癌在诊治前,需要和以下一些疾病进行鉴别:1、前列腺增生:前列腺增生和前列腺癌都可出现尿路梗阻症状,但前列腺增生系弥漫性增大,表面光滑,肛指检查无结节,PSA正常或轻度升高,PSA密度在前列腺增生
作为疗效确切而又微创的治疗手段--前列腺癌近距离照射治疗(放射性粒子植入术)近年来在国内开展越来越广泛。我院开展此项治疗已十余年,是国内开展粒子植入较早的单位,积累了较多经验,也尝试了将其适应症从早期前列腺癌扩展至中晚期前列腺癌,并取得了较好的疗效。下面就此作一简单介绍。1.概述近距离照射治疗(brachytherapy)包括腔内照射、组织间照射等,是将放射源密封后直接放入人体的天然腔内或放入被治疗的组织内进行照射。前列腺癌近距离照射治疗包括短暂插植治疗和永久粒子种植治疗。后者也即放射性粒子的组织间种植治疗,较常用,其目的在于通过三维治疗计划系统的准确定位,将放射性粒子植入前列腺内,提高前列腺的局部剂量,而减少直肠和膀胱的放射剂量。永久粒子种植治疗常用125碘(125I)和103钯(103Pd),半衰期分别为60天和17天。短暂插植治疗常用 192铱(192Ir)。2.适应证推荐参考美国近距离照射治疗协会(American Brachytherapy Society, ABS)标准。(1)同时符合以下3个条件为单纯近距离照射治疗的适应证:① 临床分期为T1~T2a 期;② Gleason分级为2~6;③PSA<10ng/ml。(2)符合以下任一条件为近距离照射治疗联合外放疗的适应证:① 临床分期为T2b、T2c;② Gleason 分级8~10;③PSA>20ng/ml;④ 周围神经受侵;⑤ 多点活检病理结果阳性;⑥双侧活检病理结果为阳性;⑦MRI检查明确有前列腺包膜外侵犯。多数学者建议先行外放疗再行近距离照射治疗以减少放疗并发症。(3)Gleason 评分为7或PSA为10~20ng/ml者则要根据具体情况决定是否联合外放疗。(4)近距离照射治疗(或联合外放疗)联合内分泌治疗的适应证:前列腺体积>60ml, 可行新辅助内分泌治疗使前列腺缩小。3.禁忌证:(1)绝对禁忌证:①预计生存期少于5年;②TURP后缺损较大或预后不佳;③一般情况差;④有远处转移。(2)相对禁忌证:① 腺体大于60ml;② 既往有TURP史;③ 中叶突出;④ 严重糖尿病;⑤ 多次盆腔放疗及手术史。每个患者行粒子种植后都应进行剂量学评估,通常用CT进行评估。粒子种植后过早进行CT检查会由于前列腺水肿和出血而显示前列腺体积增大,此时做出的剂量评估会低估前列腺所受剂量。因此,建议种植后4周行剂量评估最合适。如果发现有低剂量区,则应及时作粒子的补充再植;如果发现大范围的低剂量区,则可以考虑行外放疗。4.技术和标准对单纯近距离照射治疗的患者,125I的处方剂量为144Gy, 103Pd为115~120Gy;联合外放疗者,外放疗的剂量为40~50Gy, 而125I和103Pd的照射剂量分别调整为100~110Gy和80~90Gy。行粒子种植治疗的所有患者在种植前均应制定治疗计划,根据三维治疗计划系统给出预期的剂量分布。通常先用经直肠超声(TRUS)确定前列腺体积,再根据TRUS所描绘的前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划,包括种植针的位置、粒子的数量和活度。术中应再次利用TRUS作计划,根据剂量分布曲线图放置粒子,同时在粒子种植过程中也应利用经直肠实时超声来指导操作,随时调整因植入针的偏差而带来的剂量分布的改变。需要指出的是,前列腺靶区处方剂量所覆盖的范围应包括前列腺及其周边3~8mm的范围。因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍。5.并发症并发症包括短期并发症和长期并发症。通常将1年内发生的并发症定义为短期并发症,而将1年以后发生的并发症定义为长期并发症。这些并发症主要涉及尿路、直肠和性功能等方面。短期并发症:尿频、尿急及尿痛等尿路刺激症状,排尿困难和夜尿增多。大便次数增多及里急后重等直肠刺激症状、直肠炎(轻度便血、肠溃疡甚至于前列腺直肠瘘)等。长期并发症以慢性尿潴留、尿道狭窄、尿失禁为常见。总之,前列腺癌近距离照射治疗是继前列腺癌根治术及外放疗外的又一种有望根治局限性前列腺癌的方法,疗效肯定、创伤小,尤其适合于不能耐受前列腺癌根治术的高龄前列腺癌患者。
Castleman病(Castleman’s disease,CD)亦称血管滤泡性淋巴结增生症或巨大淋巴结病,是一种少见的以深部或浅表淋巴结显著肿大为特点的疾病。Castleman病可发生在任何有淋巴
[摘要]目的 探讨妇科肿瘤继发输尿管梗阻的泌尿外科治疗方法及疗效。 方法 采用输尿管内逆行、顺行留置双J管,以及经皮肾穿刺造瘘术治疗56例妇科肿瘤继发输尿管梗阻。结果 本组单侧梗阻35例,初次置管成功29例(82.9%);双侧梗阻21例(42侧),初次置管成功28侧(66.7%)。置管成功后,肾积水有不同程度缓解,平均血肌酐从178μmol/L降至115μmol/L(下降35.4%)。初次成功置管后输尿管再发梗阻12例,发生在置管后1周~6个月不等,其中9例成功更换双J管。46例患者获得随访,随访期3~36个月。20例(43.5%)死于妇科肿瘤晚期相关并发症;26例(56.5%)现存活,其中18例输尿管内置管已达1~36个月,病情稳定。输尿管内置管失败后根据情况选择经皮肾穿刺造瘘术或等待观察。本组无操作相关严重并发症。结论 输尿管内留置双J管可作为妇科肿瘤继发输尿管梗阻的首选治疗方案。置管失败者宜个体化选择其他治疗方法。[关键词]肿瘤;输尿管梗阻;支架管Urological managment for ureteral obstruction secondary to gynecological tumors.LIN Yun-Hua,WANG Jun-Sheng,WANG Yong-Xing, ZHANG Jun, FAN Hui-Ling, JIANG Yong-guang.(Department of Urology, Beijing Anzhen Hospital, Capital Medical University of China, No.2 Anzhen Road, Beijing 100029, China. Corresponding author:LIN Yun-Hua,Email: scalpel@163.com)[Abstract] Objectives To investigate the efficacy of urological management for ureteral obstruction in patients with gynecological tumors. Method Fifty-six patients with ureteral obstruction secondary to gynecological tumors were treated with indwelling retrograde or prograde ureteral double-J stents, or with percutaneous nephrostomy. Result Thirty-five patients had unilateral ureteral obstruction and 29 cases of catheterization succeeded initially (82.9%). Twenty-one patients had bilateral ureteral obstruction and 28 sides of catheterization succeeded initially (66.7%). After the catheterization the hydronephrosis was improved and the serum creatinine levels were lowered form 178μmol/L to 115μmol/L. Twelve patients who had successful stenting presented with stent failure in 1 week to 6 months after the initial catheterization. Nine of them had their stents replaced successfully. Forty-six patients were followed-up for 3 to 36 months. Twenty patients (43.5%) died from advanced gynecological tumors. In the remaining 26 patients, 18 continued their treatment with ureteral stents. The patients accepted percutaneous nephrostomy or watchful waiting after the failure of catheterization. No severe complications occurred associated with the procedures. Conclusion Indwelling double-J stents can be considered as the first-line treatment in patients with ureteral obstruction secondary to gynecological tumors. Individualized treatment should be selected in patients with catheterization failure.[Key Words] tumors; ureteral obstruction; stents妇科肿瘤继发输尿管梗阻者常见,易导致肾功能不全甚至尿毒症,临床处理比较困难。2005年1月至2016年12月我科与妇科合作,采用输尿管内留置双J管治疗妇科肿瘤继发的输尿管梗阻56例,现报道如下。一、临床资料本组56例,均为女性;年龄25~83岁,平均52岁。单侧梗阻35例,双侧输尿管梗阻21例。其中上段梗阻(骶髂关节上缘以上)5例,中段(骶髂关节上下缘之间)和下段(骶髂关节下缘以下)51例。两侧梗阻部位不同时,将梗阻较重侧计入统计。轻度肾积水10例,中度29例,重度17例(两侧积水程度不同时,将积水较重侧计入统计)。置管前血肌酐< 106μmol/L者15例,106~442μmol/L者33例,>442μmol/L者8例(其中3例急性无尿者血肌酐>1000μmol/L),平均178μmol/L。原发病因:宫颈癌31例,卵巢癌18例,其它妇科肿瘤者7例。置管前输尿管均未曾接受手术,10例曾行放疗,23例曾行化疗,16例曾行放疗+化疗。置管前所有病例均行CT或MR尿路成像以明确梗阻的部位、长度。二、治疗方法首先试行逆行置管。局麻或硬膜外麻醉后,取截石位,在膀胱镜(WOLF 19.5/22F德国)监视下,向输尿管内置入导丝(COOK超滑 美国),沿导丝留置双J管(BARD 7F美国)。若膀胱镜置入导丝或导管不顺利,则改用输尿管镜(WOLF 8.0/9.8 F德国)置入导丝,沿导丝缓慢进镜至输尿管受阻部位,再调整导丝并留置双J管。置管前是否行逆行尿路造影?术中是否X线判断导丝位置?[A1]若膀胱镜和输尿管镜逆行置管均失败,经重新评估及与患者协商,一般状况较好者,全麻下改用经皮肾镜(WOLF 20F德国)下顺行置入双J管;一般状况较差者或经皮肾镜顺行置管亦失败者,采用经皮肾穿刺造瘘进行外引流;部分患者选择等待观察。经皮肾镜顺行置管是否损伤较大,可否一期行肾穿刺造瘘,二期利用造瘘管行顺性置管。[A2]置管成功后立即拍摄腹部平片(KUB)确认双J管位置。常规使用抗生素预防和治疗感染。视双J管材质和患者身体状况,每3~12个月更换一次。三、结果本组单侧梗阻35例(35侧)中,逆行置管成功27例,顺行置管成功2例,成功率82.9%;外引流1例;等待观察5例。双侧梗阻21例(42侧)中,逆行置管成功25侧,顺行置管成功3侧,成功率66.7%;外引流3侧;等待观察11侧。双J管置管总的成功率为74.0%(57侧/77侧)。置管成功后2周时复查,肾积水均有不同程度缓解,平均血肌酐降至115μmol/L(较术前下降35.4%),其中3例双侧梗阻急性无尿患者血肌酐均降至300μmol/L以下。置管术后除轻度发热、血尿和局部刺激症状外,无其他严重并发症,无操作相关性死亡。置管后46例患者获得随访,随访期3~36个月。初次成功置管后输尿管再发梗阻12例(21.4%),发生在初次置管后1周~6个月不等,其中9例成功更换双J管。20例(43.5%)死于妇科肿瘤晚期相关并发症;26例(56.5%)现存活,其中18例输尿管内置管已达1~36个月,病情稳定,定期更换双J管全部成功。留置双J管的相关并发症包括膀胱输尿管返流、腰部不适、膀胱刺激症状、血尿、感染、支架管脱落、结石形成等。经皮肾穿刺造瘘进行外引流的相关并发症包括腰部不适、血尿、感染、导管脱落、结石形成、造瘘口皮肤并发症等。四、讨论 妇科肿瘤多位于盆腔,与输尿管临近,继发输尿管梗阻者常见。输尿管梗阻可导致肾积水、肾功能不全乃至尿毒症,而肾功能受损也影响了肿瘤的进一步治疗和预后。因此,尽早解除梗阻,挽救肾功能是输尿管梗阻首要的治疗原则。妇科肿瘤继发输尿管梗阻,多是由于肿瘤组织或肿大淋巴结压迫输尿管、肿瘤直接浸润输尿管、盆腔手术或放疗后的瘢痕牵拉等所致,患者多为恶性肿瘤晚期,体质较差[1]。由于输尿管内留置双J管操作简单,创伤小,重复性强,引流效果好,生活质量高,且女性尿道短,操作时痛苦较小容易被接受,适合作为首选。据文献报道输尿管内留置双J管治疗恶性肿瘤继发的输尿管梗阻成功率为47~86%[2,3],本组为66.7%。各医疗机构的结果相差较大,可能与肿瘤构成、样本大小及支架管的设计和生物相容性不同有关。置管能否成功与性别、肾积水程度、置管前血肌酐水平、置管后肿瘤有无后续治疗、血尿程度、尿道狭窄与否及膀胱镜下是否可见肿瘤浸润等有关[2-7]。结合文献和本组治疗输尿管梗阻的体会,总结双J管置入失败的原因主要是输尿管口难以辨认以及输尿管严重狭窄。因恶性肿瘤所致的输尿管梗阻行双J管置入的失败病例中最主要的原因是输尿管开口寻找失败[4-6]。双J管置入的第一步也是最重要的一步是输尿管开口的辨认。若肿瘤体积巨大压迫膀胱,输尿管开口常出现移位,且膀胱镜下往往空间狭小,进镜的角度和深度以及注水量都受到限制;既往手术瘢痕和放疗的干扰和牵拉,也可使输尿管开口出现移位;肿瘤直接侵犯、坏死组织覆盖、血尿、放射性膀胱炎滤泡等干扰[图1],更增加了定位难度。此时首先要保证麻醉的效果,取得患者的合作,反复注水和放水,保持视野清晰,在镜下沿膀胱颈和输尿管间嵴仔细寻找输尿管开口位置。输尿管开口位置一般对称,因此也可先找到容易辨认的一侧,再在对称位置寻找另一侧。也可配合注射速尿或亚甲蓝通过观察喷尿尿流,或试插软导丝确定输尿管口。本组病例通过上述方法均顺利找到输尿管口。王海峰等[8]报道了用电切滤泡至肌层的方法寻找困难输尿管口,效果满意,可考虑作为一种选择。输尿管严重狭窄特指妇科肿瘤直接浸润或瘢痕牵拉扭曲所致,肿瘤浸润将使输尿管内置管的失败风险增加三倍[4]。若膀胱镜置入导丝或导管失败,不可盲目用力以免损伤输尿管,建议换用输尿管镜,沿导丝缓慢进镜至输尿管受阻部位,看清后通过冲水、旋转、缓慢扩张、调整导丝角度或球囊扩张将导丝送过狭窄段,再安全留置双J管。输尿管镜置管亦失败者,需重新评估患者,若一般状况允许,且患者希望采用内引流,可改行经皮肾镜下顺行放置双J管[图2]。逆行和顺行输尿管内留置双J管均失败者,可改行经皮肾造瘘术外引流治疗或等待观察。经皮肾造瘘术成功率高,但长期留置肾造瘘管并发症多,如造瘘管脱落、堵塞、造瘘口皮肤并发症、睡眠体位受限等,总的来说生活质量低于输尿管内置管[9]。而对于单侧积水,或双侧积水一侧置管已成功的患者,若无明显症状,肌酐稳定,经与患者协商,也可以考虑等待观察。置管后立即拍摄腹平片确认双J管位置是否符合预期,若发现位置不合适可马上予以调整。尿路梗阻常伴有感染,侵入性操作也有感染风险,因此本组术后常规使用抗生素3天预防感染。若术后出现发热、血象升高等感染表现则适当延长抗炎疗程,或根据药敏结果更换抗生素。本组初次成功置管后输尿管再发梗阻12例(21.4%),发生在1周~6个月不等,表现为肾积水不能缓解、腰痛再发、血肌酐水平上升等。文献报道结垢和肿瘤生长是导致支架堵塞甚至失败的常见原因[9],处理方法是及时更换双J管,失败者可考虑经皮肾造瘘术。Izumi等[10]指出,输尿管内置管前血肌酐大于106μmol/L者及置管后肿瘤未做进一步治疗者预后差;预后也与肿瘤类型有关,妇科肿瘤继发梗阻者预后较好。有人主张同侧输尿管内留置两根双J管,虽然引流效果好,但对输尿管梗阻严重的病人操作并不容易[6]。采用金属支架管对于外压性输尿管梗阻有一定效果,但费用高,放置困难,其长期疗效也有待进一步随访观察[11]。双J管的定期更换一般视支架管的材质和患者个体差异。普通材质的双J管一般3个月左右更换。带涂层的双J管和金属支架管可延长至一年更换一次。但对于易形成结石和肿瘤发展较快的患者。支架管的更换期限应适当提前。本组初次留置双J管通常采用普通材质,第一次更换双J管时再根据引流效果、患者预期寿命、耐受性、成本费用等综合考虑来选择不同类型双J管。另外,我们也尝试了在妇科复杂肿瘤手术前、放疗化疗前输尿管内预防性置管,有预防输尿管损伤和积水的效果,进一步资料还在收集整理中。本组资料显示,输尿管内留置双J管治疗妇科肿瘤继发的输尿管梗阻,创伤小,生活质量高,可作为首选治疗方法。置管失败者宜个体化选择行经皮肾造瘘术外引流治疗或等待观察。置管后宜定期更换,密切监测。参考文献 1. 程淑霞,成慧君,王莉.晚期宫颈癌并发双侧输尿管梗阻40例治疗预后分析[J].中国肿瘤临床,2013,40:923-925.2. 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(图略)图1 放疗后膀胱镜下输尿管口难以辨认左图:箭头所指为输尿管开口 右图:置管成功图2 逆行插管失败后改用顺行置管成功左图:右侧输尿管中段梗阻,逆行插管失败 右图:改行经皮肾镜下顺行插管后拍片[A1]本组术前均有CTU或MRU等影像学资料,术中一般不用X线,而在放置完成后立即床旁拍片确认位置(参见下下段)。[A2]经皮肾镜顺行置管损伤确实较肾穿刺造瘘大,但长期留置肾造瘘管并发症多,如造瘘管脱落、堵塞、造瘘口皮肤并发症、睡眠体位受限等,总的来说生活质量低于输尿管内置管,因此我们也是综合考虑身体条件、患者意愿等选择顺行置管还是穿刺造瘘,后面讨论中还有详述。本组顺行置管的3例中,确实有1例就是采用先行肾穿刺造瘘,2周后病情好转再利用造瘘管行顺性置管。
摘要:目的:了解垂体肿瘤转化基因1(Pttg1)和基质金属蛋白酶13(MMP13)与前列腺癌的关系,以及二者在前列腺癌转移中所起的作用。方法:通过RT-qPCR法,了解前列腺癌组织中Pttg1和MMP